Chirurgia Italia

Esame  introdotto agli inizi degli anni 50,  trovava le sue prime applicazioni pratiche nella stadiazione del cancro del retto , consentendo di visualizzare i vari strati della parete del viscere descritti da Bartram oltre che i linfonodi contenuti nel tessuto  perirettale.

Fu solo successivamente che questa metodica venne utilizzata nella valutazione anatomica, fisiologica e patologica, delle strutture del pavimento pelvico oltre che nella diagnosi descrittiva dei processi suppurativi anali e perianali. La combinazione della tecnologia ultrasonografica con uno strumentario endoluminale  consentendo il contatto diretto del trasduttore  con la parete del viscere da esaminare  ha rivoluzionato lo studio morfologico delle strutture del pavimento pelvico: primi tra tutti  sfinteri anali e la parete rettale. Nuovi scenari e prospettive si sono cosi materializzati nell’ inquadramento fisiopatologico delle patologie ano-rettali sia morfologiche (ascessi, fistole e neoplasie) sia  funzionali ( incontinenza anale, prolasso rettale, etc. etc.).

La metodica, non invasiva e dotata di alta sensibilità e specificità, dispone di sonde rotanti a 360° da 5, 7 e 10 MHz (bidimensionali e tridimensionali) a seconda della necessità di studiare le diverse strutture che compongono il pavimento pelvico: in particolare il complesso sfinteriale. Trova le sue indicazioni principali nella stadiazione delle neoplasie del retto  e del canale anale e nella loro ristadiazione dopo terapie neoadiuvanti , inserendosi cosi’, anche come indagine cardine nel follow up di questi pazienti. E’ di ausilio fondamentale nella diagnosi di processi settici quali ascessi e fistole, anali e perianali; in questo campo le  sonde ad alta frequenza hanno  permesso di superare la fistulografia, un tempo considerato esame indispensabile nello studio dei tramiti fistolosi.

Tra le alterazioni fisiopatologiche funzionali che meglio vengono studiate e valutate dall’ultrasonografia endoanale si annoverano: l’integrità sfinteriale nell'incontinenza anale idiopatica e traumatica oltre che nella valutazione     preoperatoria dei pazienti candidati  ad interventi  proctologici o perineo-proctologici;  defecazione ostruita causata da prolasso rettale e/o rettocele ed in ultimo la stipsi da anismo o sindrome paradossa del pubo rettale.
Ecograficamente si osserva un'alternanza di strati iper e ipoecogeni:
interfaccia con la sonda  strato iperecogeno, mucosa strato ipoecogeno, sottomucosa (con i vasi venosi ed arteriosi) strato moderatamente iperecogeno, sfintere interno strato ipoecogeno circolare. Esternamente a quest’ultimo è presente un ulteriore strato ad  iperecogenicità mista che rappresenta il muscolo puborettale nei piani più profondi e prossimali fino a sfumare nello sfintere esterno, distinto nella sua porzione profonda, superficiale e sottocutanea, a mano a mano che si scende nei piani più superficiali.

La validità e utilità di tale metodica  è confermata anche da studi di moti autori che hanno dimostrato come la valutazione ultrasonografica delle neoplasie del retto permetta non solo di valutare l’ estensione della  lesione attraverso la parete rettale (cosa discriminante l’approccio terapeutico chirurgico: escissione locale vs resezione anteriore)) ma di definire, con accuratezza soddisfacente, la presenza di linfonodi con caratteristiche metastatiche nel tessuto perirettale e nel tesoretto.

Anche le neoplasie del canale anale vengono  studiate in modo soddisfacente mediante l'ecografia transanale. Inoltre la sorveglianza dei pazienti che sono stati trattati conservativamente (radio-chemioterapia) serve a porre  indicazioni per il prosieguo terapeutico (chirurgico o non) più opportuno.

L’ecografia endoanale ricopre un ruolo importante nella documentazione dei pazienti che sviluppano recidive locali (neoplasie del retto e dell'ano) dopo chirurgia radicale. Pur essendo un indagine di indubbia utilità anche in questo particolare caso, molta attenzione va posta nell'interpretazione dei risultati dato che nei pazienti già sottoposti a chirurgia l'anatomia risulta in larga parte sovvertita, rendendo non agevole il riconoscimento dei normali riferimenti ecografici.

Nella diagnostica delle fistole l'ecografia ha dimostrato di essere,  altamente affidabile, soprattutto se associata all'uso del contrasto mediante iniezione con H2O2 che consente una precisa visualizzazione dei tragitti fistolosi, primari e secondari. Di recente introduzione è la ricostruzione tridimensionale delle immagini ottenute durante l’esame ecografico: tale ausilio consente sia di risparmiare al paziente il mezzo di contrasto che in alcuni casi può essere doloroso sia di ottenere una ricostruzione fedele al 100% del tramite fistoloso e di individuarne il decorso attraverso gli sfinteri: cosa questa di vitale importanza per la decisione del programma chirurgico.

Nella valutazione dei difetti sfinterici è possibile individuare lesioni, disomogeneità, alterazioni strutturali,  franche soluzioni di continuo. In riferimento all'incontinenza anale, l'analisi ecografica riesce a localizzare la presenza di lesioni isolate dello sfintere  esterno e/o interno, permette di misurarne l'estensione in gradi ed, in ultimo, di differenziarle da immagini di disomogeneità.

- Nelle lesioni da parto l'entità del trauma è tale da determinare un'interruzione di ambedue gli sfinteri. Tale rilievo risulta importante nella programmazione chirurgica  coloproctologica e  ginecologica ( soprattutto per l’accesso transvaginale).
- Nelle forme di incontinenza  dopo chirurgia proctologica (iatrogena) è più frequente riscontrare una lesione isolata di un solo sfintere.

La possibilità di avere immagini facilmente disponibili potendo realizzare una diagnostica intraoperatoria (come nel caso del drenaggio di ascessi o fistole), il costo relativamente basso di quest'applicazione, la mancanza di utilizzo di radiazioni ionizzanti (esame non invasivo e non dannoso) e la facile tollerabilità, fanno dell'ecografia transanale e transrettale uno strumento fondamentale nella diagnostica coloproctologica e nelle patologie del pavimento pelvico.

In conclusione l'ecografia transrettale, esame di costo medio-elevato, ha ormai sostanzialmente sostituito l'EMG anale per lo studio dei pazienti affetti da incontinenza permettendo di "mappare" in maniera precisa eventuali interruzioni sfinteriali e di valutarne l'entità. È inoltre uno strumento diagnostico indispensabile nello studio dei tramiti fistolosi, soprattutto se è disponibile la ricostruzione 3D (potendo raggiungere una sensibilità e specificità che si attestano attorno al 90%). Ha assunto un ruolo di sempre maggiore rilievo nella diagnosi, stadiazione e ristadiazione dopo trattamenti neoadiuvanti delle neoplasie del canale anale e del retto distale.