Chirurgia Italia

Il tumore maligno del colon e del  retto rappresenta una delle principali cause di  mortalita’ per neoplasia in tutti i paesi occidentali e ad alto sviluppo tecnologico. Si riscontrano 678.000 nuovi casi l' anno nel mondo, 150.000 in Europa e 30.000 in Italia.
L'incidenza, in Italia, è di 30/50 nuovi casi per anno ogni 100.000 abitanti.
Sembrano più colpiti gli uomini delle regioni centrali e settentrionali con prevalenza per i tumori rettali.
Rappresenta il secondo tumore in ordine di frequenza per incidenza stimata sull' intera popolazione.

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Nonostante questa neoplasia presenti una buona curabilità rispetto a quelle coinvolgenti altre parti dell'apparato digerente, la sopravvivenza a 5 anni si attesta mediamente sul 40 - 50 %, potendo raggiungere l'80 - 90 % nelle forme precoci.
I  fattori costituzionali e genetici sembrano influire non poco nella patogenesi del cancro colo-rettale ( alta frequenza in alcune popolazioni rispetto ad altre, elevata incidenza nei portatori di poliposi familiare), cosi’ come la qualità e la quantità dei cibi ingeriti sembrano essere coinvolti nel determinare tale condizione patologica.

Un’ alimentazione povera di fibre vegetali  (le fibre, dando luogo a un transito intestinale accelerato, diminuiscono il tempo di contatto della mucosa con eventuali carcinogeni); una dieta ricca in grassi (colesterolo e suoi derivati: sostanze a potenziale carcinogenetico); una dieta iperproteica (che altera la flora batterica del colon facendo prevalere la crescita degli anaerobi, capaci di trasformare i sali biliari in carcinogeni, rispetto agli aerobi); sembrano svolgere un ruolo importante nell’insorgenza del cancro del colon-retto. Le localizzazioni prevalenti della neoplasia maligna (70% circa) sono il sigma e il retto.

I carcinomi del colon, dal punto di vista biologico, sono  in genere a basso potenziale maligno, soprattutto nelle età più avanzate; la chirurgia, se realizzata in fase precoce, ha dunque ottime possibilità curative soprattutto quando inserita in un progetto terapeutico completo e più vasto: radioterapia e chemioterapia pre e postoperatoria.

Sintomatologia
Il carcinoma del colon-retto, purtroppo, è  presente per lungo tempo prima di manifestarsi con segni clinici. Tuttavia, in relazione alla sede di insorgenza si possono avere segni diversi con tempi di comparsa diversi.
I carcinomi del colon sinistro sono generalmente  riconoscibili  attraverso il reperimento di sangue nelle feci con o meno  diarrea e/o costipazione. Le neoplasie maligne del colon destro hanno comportamento più ambiguo e, spesso, di difficile interpretazione: sintomi atipici come astenia, malessere,  perdita di peso e anemia senza apparenti motivi possono esserne il campanello d'allarme.
Ad ogni modo, il  comune denominatore di tali neoplasie rimane l'elevata tendenza al sanguinamento, per cui il segno da ricercare e’ la presenza di sangue nelle feci.

Prevenzione secondaria dei tumori del colon-retto
La neoplasia del colon-retto rappresenta attualmente il 15% di tutti i tumori ed è un' importante causa di mortalità per entrambi i sessi: in Europa e nei paesi occidentali e’ la seconda causa di morte per tumore sia nell'uomo, sia nelle donne. Il rischio di ammalarsi di carcinoma del colon-retto varia fra Nord e Sud, in entrambi i sessi, ed e’ probabilmente da ricercarsi nelle diverse abitudini alimentari e nei diversi  stili di vita.
Valutando globalmente i dati epidemiologici si evidenzia che l'incidenza e’ in aumento mentre la mortalità risulta stazionaria/tendenzialmente in discesa. La sopravvivenza a 5 anni e’ aumentata negli ultimi 20 anni (percentuali stimate fra 6 e 8%) con un'attesa di circa il 60% ; questo dato positivo e’ dovuto ad una  diagnosi precoce e ad una  efficacia dei trattamenti adiuvanti post-chirurgici. Il tumore diagnosticato in fase iniziale risulta curabile radicalmente con terapia chirurgica adeguata.

La localizzazione anatomica più frequente, (70-75%), e’ a livello del sigma-retto con un 30%   diagnosticabile con esplorazione manuale ed un  60%  evidenziabile con la rettosigmidoscopia (dato per le indagini  di prevenzione secondaria).
E’ evidente, quindi, che la storia naturale della malattia può essere migliorata dalla prevenzione e dalla diagnosi precoce. La prevenzione secondaria sarebbe quindi  capace di ridurre sensibilmente la mortalità legata alla malattia.

I test disponibili per lo screening delle neoplasie del colon-retto sono:
1. Sangue occulto nelle feci
2. Esplorazione rettale
3. Rettosigmoidoscopia
4. Colonscopia
5. Clisma opaco con doppio mezzo di contrasto

Dati recenti evidenziano che l'impiego dei test di screening aumentano la possibilita’ di scoprire forme di carcinomi del colon-retto in fase iniziale portando in questo modo ad una diminuzione della mortalità di tali patologie neoplastiche.

Il National Cancer Institute degli U.S.A. e l'American Cancer Society raccomandano le seguenti regole:
1. Praticare l'esplorazione rettale in corso di visita medica nei soggetti asintomatici di eta’ > 45 anni;

2. Eseguire ogni anno oltre i 50 anni e fino agli 85 anni il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e ogni 5 anni, fino ai 50 anni, la rettosigmoidoscopia.  La rettosigmoidoscopia flessibile e’ un esame altamente sensibile e se ne raccomanda l'esecuzione ogni 3-5 anni. Una sola rettosigmoidoscopia verso la fine della sesta decade dovrebbe permettere di identificare la maggior parte dei soggetti con adenomi distali a rischio di cancerizzazione.

3. Monitorare i pazienti a rischio.
La colonscopia ha un'alta sensibilita’ e specificita’ (> 95%), ma e’ improbabile che diventi una procedura standard di screening in considerazione del suo elevato costo e morbilità nonché della bassa compliance ; è un esame, quindi, da eseguire nei soggetti a medio ed alto rischio.

Fattori di rischio:
Ambientali:
Età > a 50 anni,
Dieta ricca di grassi e proteine, povera di fibre e micronutrienti, Obesità, Fumo/alcool.

Condizione sociale medio-alta
Sembra che i fattori ambientali, e in particolare quelli dietetici, siano responsabili
della gran parte dei tumori del colon-retto. Una dieta ricca di grassi animali e di carne e povera di fibre aumenta il rischio per questi tumori. E’ altresi’ dimostrato l'effetto protettivo della dieta ricca di verdure, di frutta e di cereali.

Ereditari:
Poliposi Adenomatosa Familiare (PAF): patologia autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di numerosissimi polipi adenomatosi localizzati soprattutto a carico del colon sinistro. I polipi, non  presenti alla nascita, si evidenziano nell’ adolescenza  superando il numero di mille. Tutti i soggetti affetti da questa patologia sono destinati a sviluppare nell'arco della loro vita un carcinoma del colon-retto

Sindrome di Gardner:  simile (autosomica dominante anch’essa), ma meno frequente della PAF (1 su 14.000 nascite); si manifesta con presenza  di polipi anche nell'intestino tenue, di tumori desmoidi del mesentere e della parete addominale, di lipomi, di cisti sebacee, di osteomi e di fibromi .

Fattori predisponenti:
Colite ulcerosa
Morbo di Crohn
Precedente patologia neoplastica maligna
Irradiazione pelvica
Polipi adenomatosi
Displasia/adenoma.

Ricordiamo infine le raccomandazioni del National Cancer Institute (NCI) degli Stati Uniti d'America per la prevenzione primaria dei tumori del colon-retto:

1. ridurre l'assunzione di grassi al 20 - 300% delle calorie totali;
2. includere nella dieta quotidiana frutta e verdura;
3. assumere alcolici con moderazione
4. evitare l'obesità
5. aumentare l'apporto giornaliero di fibre a 20 - 30 gr.
6. diminuire il consumo di cibi conservati.

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