Chirurgia Italia

Le emorroidi sono delle formazioni anatomiche NORMALI costituite da tessuto angiocavernoso e sostenute da tessuto elastico e muscolare. Sono quindi dei rigonfiamenti venosi all'interno del canale anale che esistono in tutte le persone. In alcuni casi, e per svariati motivi, le emorroidi possono essere coinvolte in alterazioni patologiche del retto e dell’ano dando luogo alla cosiddetta MALATTIA EMORRODARIA.

Molteplici possono essere le cause come ad esempio la stipsi, gli sforzi durante la defecazione, un’alimentazione inappropriata ed una predisposizione genetica. La malattia emorroidaria si caratterizza per la frammentazione del tessuto connettivo e muscolare di sostegno con conseguente distacco dalla parete viscerale, PROLASSO ed iperafflusso vascolare.

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Classificazione:
Dei tanti modi per classificare le emorroidi il seguente, basato sulla grandezza delle stesse ci è sembrato, a tutt’oggi il più pratico da utilizzare:
I grado ectasie vascolari del canale anale
II grado prolasso emorroidario riducibile spontaneamente al termine della defecazione
III grado prolasso emorroidario riducibile manualmente dopo la defecazione
IV grado prolasso emorroidario non più riducibile e permanentemente esteriorizzato

Sintomi principali  
Sanguinamento: è il motivo più frequente per il quale il paziente si presenta alla nostra osservazione
Prolasso: sensazione di escrescenza carnosa perianale che aumenta durante o dopo la defecazione
Dolore: in genere legato ad episodio infiammatorio associato
Prurito: più legato all'infiammazione della mucosa che non ai gavoccioli emorroidari
Perdite di muco: quando le emorroidi tendono a prolassare e facendo ciò trascinano la mucosa del retto distale Senso di fastidio anale.

In caso di malattia emorroidaria il dolore NON è il sintomo caratteristico.
La presenza di dolore in caso di malattia emorroidaria è legata invece ad una complicanza della malattia emorroidaria detta trombosi. Le emorroidi non sono dolorose ma  possono diventarlo quando si trombizzano: si gonfiano, escono all'esterno dell'ano e diventano dure e sensibilissime(trombosi emorroidaria).

Va rilevato che il decorso della malattia emorroidaria è essenzialmente a carattere cronico con possibili periodi di recrudescenza; in tal caso (crisi emorroidaria) si può verificare sia un semplice sanguinamento che talvolta persiste per alcuni giorni sia una crisi dolorosa legata alla comparsa di trombosi, accompagnata da gonfiore esterno anale.
Varie possono essere le cause responsabili della ripresa della malattia emorroidaria, ricordiamo:  alimentazione inappropriata ( vino rosso, birra, crostacei, cioccolata , peperoncino, legumi), sforzi fisici (specie nel sollevare pesi ), defecazioni con sforzo (con feci dure o voluminose), defecazioni con diarrea (altamente irritante perché "acida") assunzione di farmaci (alcuni antibiotici o farmaci allergizzanti).

Esami strumentali:
La visita specialistica proctologica completata dall'anoscopia e dalla rettoscopia spesso è in grado di porre diagnosi di malattia emorroidaria fin da subito; della volte sono necessari esami strumentali ulteriori quali il clisma opaco a doppio contrasto (radiografia del colon) o la pancolonscopia (esame endoscopico che consente la visione diretta di tutto il colon-retto) per escludere la presenza di patologie concomitanti.
Altri esami possono infine essere necessari in condizioni particolari (ad esempio la manometria anorettale o l'ecografia anale).

Terapia
Il caposaldo della terapia della malattia emorroidaria è innanzitutto una dieta alimentare corretta, ricca in fibre volta a correggere la stitichezza  spesso presente nei soggetti con malattia emorroidaria.
Per quanto concerne i presidi farmacologici è possibile utilizzare farmaci idonei con azione antiedemigena e fleboprotettrice sia per uso locale (pomate) sia per uso sistemico (compresse e bustine).
Vi è ancora confusione,  invece, per stabilire quando è il caso di passare ad una terapia chirurgica.
Si può affermare, con buon accordo della comunità scientifica, che in caso di malattia emorroidaria di 3° e 4° grado è possibile ipotizzare un trattamento chirurgico volto alla risoluzione dei sintomi.

La tipologia di trattamento chirurgico dovrebbe essere guidato da:
1) sintomi del paziente ( ricordare sempre che non dobbiamo correggere l'anatomia ma i sintomi del paziente)
2) condizioni associate
3) condizioni generali del paziente
4) presenza di complicanze in atto
5) scelta personale del medico.

Esistono due principali trattamenti:
quello cosiddetto ambulatoriale e quello chirurgico propriamente detto.

Trattamento ambulatoriale
Tra le metodiche ambulatoriali proposte  ricordiamo:
- Scleroterapia
- Bendaggio elastico

Scleroterapia
Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria di I° grado. Si utilizza per emorroidi non prolassanti. Mediante l’ausilio di un anoscopio si iniettano sostanze ad azione sclerosante (pochi ml) che determinano un’infiammazione nella sede dell’iniezione con conseguente fibrosi attorno al peduncolo vascolare che irrigidisce la mucosa e ne permette la sua fissazione al tessuto di sostegno sottostante, riducendo cosi’ la tendenza al prolasso. Il limite della procedura consiste nell’impossibilità di determinare l’estensione craniale della scleroterapia!!!

Legatura elastica
Indicata nel sanguinamento di mucosa emorroidaria  di I e II°. Ha lo scopo di ridurre l’apporto vascolare interrompendo i vasi efferenti e di rimuovere la maggior parte del gavocciolo creando nel contempo una fibrosi nel punto di legatura che fissa la mucosa e ne impedirebbe il prolasso. E' una metodica semplice, senza anestesia. Mediante l’ausilio di un anoscopio con un apposito strumento, si posiziona un anello elastico per gavocciolo.
Dopo aver messo l'elastico, cosi’ come dopo 10-12 giorni, potrebbe esserci sanguinamento. Nel secondo caso l’evento è dovuto alla caduta del dispositivo elastico, all'ulcerazione che resta e che si rimargina in 2-3 giorni.

Complicanze: dolore e sanguinamento.
trattamento chirurgico propriamente detto
Indicazioni:
- Emorroidi prolassanti e larga componente esterna
- Ricorrenti episodi di trombosi della componente esterna
- Mancata risposta alla terapia
Emorroidectomia
Numerosi sono gli interventi proposti che essenzialmente possono dividersi in 2 categorie : aperti e chiusi.
Entrambi i gruppi determinano l’asportazione del tessuto emorroidario insieme ad una legatura emorroidaria delle arterie. Differiscono perché al termine dell’asportazione gli uni prevedono la sutura (applicazioni di punti) per chiudere le ferite chirurgiche e gli altri invece lasciano il tessuto aperto.
La tecnica aperta più nota è quella di Milligan-Morgan. Prevede l’asportazione di cute e gavoccioli emorroidari (in genere 3) fino al di sopra della linea dentata con corretto scollamento del tessuto emorroidario dallo sfintere sottostante e successiva legatura alla base del tessuto da asportare. Alla fine dell’intervento residuano delle ferite perianali secernenti che guariranno in circa 3 settimane.

La novità rivoluzionaria: la tecnica PPH
Fino a qualche anno fa si pensava che l’ emorroidectomia fosse un atto chirurgico indispensabile, perché si considerava alla malattia emorroidaria come ad un problema  vascolare: questo  è stato messo pesantemente in discussione da quando si è dimostrato che i cuscinetti emorroidali, interni ed esterni, sono già presenti nell'embrione e che hanno una funzione fisiologica di valvole ad acqua che riempiendosi e svuotandosi aumentano la capacità di continenza al retto.

Un dato anatomico importante è che le emorroidi non prolassano attraverso l'ano se non prolassa contemporaneamente la mucosa rettale.
Pertanto l’asportazione della mucosa anale prolassata compresa tra ampolla rettale distale e canale anale prossimale consente al tessuto emorroidario di ritornare nella sua sede anatomica e di esplicare la sua funzione senza alterazioni del canale anale come avviene con l'emorroidectomia chirurgica (intervento classico).

Questo è il presupposto della tecnica di correzione del prolasso mucoso emorroidario ideata dal Dott. Antonio Longo. Questa innovativa metodica, denominata PPH (Procedure for Prolapse Haemorroids), viene attuata con l'ausilio di una suturatrice meccanica circolare (stapler), di un dilatatore anale e di un anoscopio appositamente progettati e realizzati da Ethicon Endo-Surgery.

La metodica PPH è da considerarsi rivoluzionaria in quanto ha cambiato l'obiettivo dei chirurghi nella cura della malattia emorroidaria: le emorroidi,con la tecnica PPH  vengono  riportate nella loro sede anatomica naturale e fissate stabilmente.
Inizialmente la nuova metodica PPH è stata accolta con qualche perplessità, ma poi ha iniziato ad essere adottata da un numero sempre maggiore di chirurghi e oggi è diventato l'intervento di scelta per le emorroidi prolassate di II°, III° e IV° grado.
In Europa e nel mondo sono oltre 1.000.000 gli interventi realizzati anche se molti chirurghi ritengono questa tecnica ancora troppo ai primordi  e necessitante di ulteriori validazioni scientifiche.

L’intervento con la tecnica PPH normalmente viene eseguito in genere in anestesia periferica, dura in media 20/30 minuti e richiede di regola un breve ricovero (2/3 giorni).

I punti di sutura (in titanio) vengono fissati con l'ausilio di una apposita cucitrice circolare meccanica in una regione povera di recettori sensitivi; ciò fa sì che il dolore postoperatorio sia modesto e che la ripresa delle attività lavorative sia più rapida.

Le complicanze sono rare e comuni ad altri interventi chirurgici. L'intervento determina un miglioramento del deflusso venoso, eliminando i rischi correlati all' ostacolato deflusso.

II riposizionamento nel canale anale del cuscinetti emorroidari e della mucosa anale migliora la continenza.
L’eliminazione dei fattori determinanti il sanguinamento è dovuta all'interruzione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore, con riduzione di flusso negli spazi subepiteliali e del prolasso mucoso, con la conseguente diminuzione dell'impatto traumatico della mucosa col bolo fecale.

Pur non trattandosi di un’ emorroidectomia in senso stretto, in alcuni casi parti di tessuto emorroidario devono essere escisse per ottenere un ottimale correzione del prolasso. 
Poiché si tratta di una metodica “giovane” non si hanno ancora studi accurati sulle recidive ma sembra dai primi risultati preliminari che il rischio di recidiva di prolasso (valore trascurabile) dipende più da un’iniziale incompleta escissione piuttosto che da una recidiva vera e propria.

Emorroidi in gravidanza:
Un problema particolare presenta la malattia emorroidaria in gravidanza:
- è più frequente nel III° trimestre e nel puerperio
- si verifica più frequentemente dopo parto spontaneo e operativo vaginale

Quali regole seguire?
In gravidanza intervenire chirurgicamente solo nei casi di trombosi emorroidaria esterna e gestire invece tutti gli altri casi in maniera conservativa (senza intervento chirurgico).

Consigli importanti:
- riposo preferendo il decubito laterale
- assunzione di fibre e sostanze emollienti + flavonoidi (sicuri)
- somministrazione di antispastici per il dolore
- in puerperio intervenire chirurgicamente con le opportune indicazioni

Dottor Domenico Izzo - Proctologo Napoli

Cura Emorroidi Napoli: KEIROS MEDICAL CENTRO MEDICO POLISPECIALISTICO
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