Chirurgia Italia

E adesso sarebbe bene leggere le recenti linee guida per la diagnosi ed il trattamento della litiasi biliare emesse dal NICE (National Institute for Health and Care Excellence) britannico basate sulla maggiore evidenza disponibile in letteratura perchè questa patologia, così diffusa in genere e nel nostro Paese, viene spesso mal diagnosticata e soprattutto mal trattata con prevedibili conseguenze, ovvero un aumento delle complicanze che comportano una maggiore morbilità e e mortalità.

LA DIAGNOSI
La prima raccomandazione è quella di eseguire i cosiddetti esami ematici di funzionalità epatica ed un'ecografia addominale nei pazienti con sintomi sospetti.
Se all'ecografia non sono presenti calcoli ma le vie biliari sono dilatate o gli esami ematici alterati eseguire un esame di II livello, la cosiddetta colangiorisonanza magnetica ed infine una eventuale ecoendoscopia in caso di ulteriore dubbio (studi osservazionali di qualità moderata o molto bassa).

LA TERAPIA
Litiasi asintomatica
Rassicurare i pazienti informando che un eventuale trattamento è indicato solo in caso di comparsa di sintomi (raccomandazione basata sull'esperienza).

Litiasi sintomatica e litiasi del coledoco
Eseguire una colecistectomia laparoscopica (raccomandazione basata sui studi randomizzati controllati di qualità da moderata a bassa).
Nei pazienti con litiasi del coledoco sintomatici e asintomatici eseguire una bonifica endoscopica del coledoco ed una colecistectomia laparoscopica (raccomandazione basata su trial controllati randomizzati di qualità moderata).
Eseguire gli interventi programmati in day surgery se possibile (raccomandazione basata su trial controllati randomizzati di qualità moderata).
Nei pazienti con colecistite acuta eseguire una colecistectomia precoce, se possibile entro la settimana dalla diagnosi (raccomandazione basata su trial controllati randomizzati di qualità moderata – bassa).

Litiasi nei pazienti dove la terapia endoscopica o chirurgica sono inappropriate
Nei pazienti sottoposti a colecistostomia percutanea rivalutare l'intervento di colecistectomia laparoscopica se il quadro clinico lo consente indipendentemente da età e comorbidità (raccomandazione basata sull'esperienza).
Se i calcoli del coledoco non possono essere rimossi endoscopicamente posizionare una protesi biliare temporanea (raccomandazione basata sull'esperienza).

Ripresa dell'alimentazione dopo colecistectomia
Informare i pazienti che dopo l'intervento non dovranno più evitare cibi o bevande che provocano i sintomi.
Suggerire, in caso di comparsa di sintomi, di riferirlo al medico di base nell'eventualità sia presente un'altra patologia meritevole di accertamenti (raccomandazione basata sull'esperienza).

Potenziali ostacoli all'implementazione
I servizi ospedalieri e territoriali devono rivalutare i percorsi assistenziali in particolare riorganizzando:
• le lite operatorie per garantire ai pazienti con colecistite acuta l'intervento entro la settimana dalla diagnosi
• le liste radiologiche ed endoscopiche per consentire l'esecuzione della ercp in corso di colecistectomia laparoscopica

Come evidente, l'attenzione viene richiamata sulla indicazione a non trattare i pazienti asintomatici.
Nessun ruolo viene dato a terapie mediche ed in particolare a sommistrazione di acidi biliari prima, al posto o dopo l'intervento chirurgico.
Un ruolo determinante viene assegnato alla diagnostica strumentale ed in particolare alla colangiorisonanza magnetica che deve essere disponibile su tutto il territorio considerata l' elevata incidenza di litiasi delle vie biliari.
L'esecuzione dell' intervento in day surgery è per ora realizzata solo in pochi centri ma probabilmente il numero crescerà rapidamente nei prossimi anni come è successo per altre patologie.
Seguire le linee guida significa garantire il miglior trattamento ora disponibile basato sull' evidenza evitando interventi inutili non esenti da potenzali complicanze anche severe e riduncendo in numero di casi complicati (colecistite acuta, pancreatite acuta) che comportano maggiore morbilità e mortalità.

Fonte:
NICE. Gallstone disease.Diagnosis and management of cholelitiasis,cholecystitis and choledocolithiasis (Clinical guideline 188). Oct 2014 www.nice.org.uk/CG188